新型降糖药常为治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源不明

安康，李舍予.BMJ较极快录用《SGLT2抗病毒和GLP-1细胞因子低剂量疗程2型号肝炎的药理学系统化最新》点出［J］. 中的国医科自然科学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学伊万基夫齐公立医院

无线电通信作者：李舍予，系主任，硕士研究生恩师

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近年来，钠-协同转运蛋白2（SGLT-2）抗病毒和十二特指肠高皮质醇素样肽-1（GLP-1）细胞因子低剂量作为两种新型号降糖类固醇，被多项大样本高低质量随机对照试验证实其独立于降糖作用的高血压及肺脏保护作用。在此时代背景下，BMJ杂志社、的国际最新制订机构MAGIC证词生态基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学伊万基夫齐公立医院一同策动针对全球2型号肝炎症状的《SGLT2抗病毒和GLP-1细胞因子低剂量疗程2型号肝炎的药理学系统化最新》（以下简称较极快录用）制订。该最新依据BMJ较极快录用（BMJ Rapid-recommendation）标准规范和标准化处理现实生活，以症状经济效益为最新简而言之，召集来自全球十余个发展中国家遗传性、肾脏内、医科自然科学、老年自然科学等药理学自然科学专家和方法动物学家编制药理学缺陷拟定诊疗方式而，并与的国际顶级证词合成团队收集最佳循证自然科学证词。该最新的相对图形的证词和录用呈现工具箱为药理学系统化中的的医染上协同权衡包括了似乎，而这些工具箱和贴近药理学的权衡方式也恰似乎对法制医科眼科医生的2型号肝炎诊疗包括积极主动的帮助。

1、较极快录用对SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子低剂量用作的决定

本较极快录用适不应用于于药理学眼科医生接诊2型号肝炎症状时，权衡不应该停用SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子低剂量的药理学情景。在较极快录用中的，这两种类固醇的权衡不日后依赖于皮质醇或血浆血红素水平，而在于孔径高血压及肺脏结核病后果，根据症状5年左右发生高血压、肺脏结核病及生还后果透过得出，再进一步断定处方。较极快录用超强调，不应优先选用经本地档案验证的满足药理学必需的2型号肝炎后果得出三维号透过孔径后果评估（例如法制可简介China-PAR三维号）。而当很难适于的后果得出三维号或三维号不能用（如China-PAR三维号计算较为十分复杂，如无工具箱帮助很难在诊疗情景改用）时，较极快录用根据药理学眼科医生习惯，制订了简化版后果分层。

无典范慢性病及慢性肺脏病，且心肾脏生命危险主因较寡（不多于3个）

无典范慢性病及慢性肺脏病，且心肾脏生命危险主因较多（3个以上）

已诊疗典范慢性病（仅限于高血压或卒中的），且无慢性肺脏病〔仅限于估算肾脏小球滤过率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏白蛋白排泄率≥30 mg/24 h或脏白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊疗慢性肺脏病，且无慢性病

同时诊疗慢性病和慢性肺脏病

心肾脏生命危险主因仅限于大学生人（年龄>60岁）、成年、高危族意大利人（亚意大利人、非洲意大利人和西班牙意大利人）、高血压或肺脏结核病家族史、刚刚吸烟、血脂异常、皮质醇掌控不难得及高血压掌控不难得。其中的血脂、皮质醇和高血压掌控不难得可简介如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或过氧化；也胆（HDL-C）6.5%为皮质醇掌控不难得，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压掌控不难得。

较极快录用对于无典范慢性病及慢性肺脏病的2型号肝炎症状根据不应该多于3个心肾脏结核病生命危险主因透过界定：≤3个心肾脏生命危险主因的分组极端于那些较超强最低心肾脏后果的2型号肝炎症状，而>3个生命危险主因的分组越来越极端于那些心肾脏后果高于最低后果，却低于心肾脏结核病二级传染病的症状。

在确认人群后，较极快录用分别给出5条录用观点：

在无典范慢性病及慢性肺脏病且心肾脏生命危险主因较寡的2型号肝炎症状中的，在权衡不应该加用SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子低剂量时，不应与症状更再进一步争辩其后果和想得到，但不同样录用SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子低剂量（要强录用）。

在无典范慢性病及慢性肺脏病且心肾脏生命危险主因较多的2型号肝炎症状中的，不应与症状更再进一步争辩后果和想得到，录用权衡用作SGLT-2抗病毒（要强录用），而不同样录用GLP-1细胞因子低剂量（要强录用）。

在抑郁症高血压或肺脏典范结核病之一（而非同时染上慢性病或慢性肺脏病）的症状中的，不应与症状更再进一步争辩后果和想得到，录用权衡用作SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子低剂量之一（要强录用）。

在同时抑郁症高血压及肺脏典范结核病的症状中的，同样录用SGLT-2抗病毒（超强录用），在与症状更再进一步争辩后果和想得到后，也可录用权衡用作GLP-1细胞因子低剂量（要强录用）。

当症状需在SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子低剂量之间得出结论权衡时，权衡到GLP-1细胞因子低剂量的后果及想得到，相当多是其给症状所造成的用作负担（目前为止法制主要社都会保险报销范围内的GLP-1细胞因子低剂量多为每日1~2次皮射），越来越极端于用作SGLT-2抗病毒，但该决定同样必需在与症状更再进一步争辩后果和想得到后得出结论（要强录用）。

“超强录用”特指插手（这里特指两种新型号降糖类固醇）所导致的后果和想得到的区别较为明确，明显支持处方（或不处方），在大多数情形下大多数症状除此以外权衡用作（或不用作）该插手。这时，药理学眼科医生仅需简便介绍处方的目标、后果和想得到以及须知即可。仅当药理学眼科医生断定一些特殊情形，或症状相当多提出一些合理的顾虑时，似乎不付诸实施该录用观点。

“要强录用”则特指插手所导致的后果和想得到并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些症状对终末期肝病慢性静脉注射的孤独状态相当多不能接受，而对生还的接受程度反而越来越高。同时另一些症状则相反。这种区别被叫做症状的经济效益观或偏好。这时，必需药理学眼科医生将类固醇的后果和想得到信息合理性地告知症状，使其在眼科医生的特指导下理性地得出结论符合自己决定。这一现实生活被叫做医染上协同权衡——眼科医生在这一现实生活中的除了非议症状的权衡本身，务必要认真询问症状得出结论这一权衡的原因，确保症状得出结论的权衡更再进一步理性，而非基于不更再进一步信息或特殊情绪。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 细胞因子低剂量药理学不应用于路径

2、药理学眼科医生如何透过药理学权衡 当药理学眼科医生权衡不应该在2型号肝炎症状中的加用SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子低剂量中的的一种时——相当多是当皮质醇掌控不佳，或病情浮现巨大变化时（如新诊疗了高血压或断定脏白蛋白排泄率缩减或eGFR增高）——药理学眼科医生不应更再进一步权衡停用这两种类固醇的后果和想得到。想得到方面： （1）SGLT-2抗病毒对症状所导致的想得到仅限于生还、非丧命性缺血性、肾脏衰竭（必需静脉注射）、因败血症住院和相当严重高皮质醇的后果增加，同时似乎导致近2 kg的质低质量增高。 （2）GLP-1细胞因子低剂量的想得到与SGLT-2抗病毒相近，但对败血症住院的保护较要强，而越来越似乎提高非丧命性卒中的的后果，质低质量最少提高约1.5 kg，孤独低质量也有一定提升。 有效性方面： （1）SGLT-2抗病毒也似乎导致生殖道接种后果成倍缩减，成年生殖道接种一般而言为炎，而在男同性恋为炎。 药理学眼科医生不应更再进一步评估用作该类固醇后发生生殖道接种的后果，并提前不应对传染病措施。 例如保持每天不寡于1次的都会清洁。 如果发生疑似生殖道接种的表现，不能忽视，不应及时到公立医院住院疗程。 （2）用作SGLT-2抗病毒的症状也有很小的几率发生肝炎在在酸中的毒。 不应肯定SGLT-2抗病毒方面的在在或在在酸中的毒，症状皮质醇一般而言无明显增大（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会造成相当严重损害。 但不应肯定提醒症状因胃肠道结核病浮现腹泻、呕吐等不适，或必需术前禁食禁饮，则必需根据情形权衡不应该需暂停SGLT-2抗病毒的用作，或适当监测血清β羟丁酸或脏酮水平，不能因皮质醇不高而排除在在的似乎性。 一旦发生血酮或脏酮增大，则根据情形不应对必要的处理措施，保障症状基本的碳水化合；也营养。 但在权衡到SGLT-2抗病毒方面在在或在在酸中的毒发生后果很低，且很寡造成相当严重后果，因此对于大多数低后果症状无需提高SGLT-2抗病毒的用作。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2抗病毒似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些症状缩减截肢的后果，但在本较极快录用方面的系统评价中的并未得到证实，目前为止尚不足以影响药理学权衡。 （4）2型号肝炎症状用作GLP-1细胞因子低剂量的主要顾虑为发生不能耐受的相当严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子低剂量方面胃肠道不良反不应似乎通过提高进食，进而改善症状减重和降糖的，但药理学眼科医生在消除症状对处方后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍不应重视影响症状孤独低质量的胃肠道不良反不应，这些不适对于部分症状似乎造成比肝炎本身越来越大的痛苦。 （5）较极快录用中的GLP-1细胞因子低剂量的录用位置略低于SGLT-2抗病毒的 一个重要原因是由于皮射所致的用作负担。 本较极快录用在平衡后果和想得到时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子低剂量透过的。 每周1次皮射都会可相当多是在提高2型号肝炎症状对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在症状中的存有相对异质性，具质情形权衡时不应在更再进一步了解症状的想法后一同得出结论权衡。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子低剂量似乎与十二特指肠腺炎、十二特指肠腺癌、胆道结核病和肝脏滤泡细胞癌的后果缩减有关，但这些不良事件发生率很低，且未被高低质量系统评价证实。 3、如何用作较极快录用

较极快录用的其网站版针对药理学眼科医生不仅包括了图形阐述工具箱（visual summary），还包括了不应用于于医染上协同权衡的MATCH-IT交互工具箱（）。药理学眼科医生在打算向症状录用SGLT-2抗病毒或GLP-1细胞因子低剂量时，可以通过MATCH-IT交互工具箱较极快查找最新录用观点及其依据。这些工具箱直观易懂，药理学眼科医生用作时不必像读；也有别于最新一样，必需把具质情形的录用章节及症状潜在的后果和想得到烂熟于心，而后日后透过药理学系统化。这些工具箱相当多适于涉足非肝炎专科的医科眼科医生和普通内科眼科医生。

当药理学眼科医生在诊疗或病房接诊某一症状时，首先具体目标人群分类，随后定位到对不应的录用条目。药理学眼科医生可以较极快读；也针对该症状的录用观点，如必需透过医染上协同权衡可以该网站下面的证词档案（evidence profiles），查看用作或用作这两种类固醇之一所对不应取样的后果和想得到。随后的概念化权衡（individual consideration）中的仅限于了关键系统化全面性（practice issue），说明药理学眼科医生在用作中的的具质情形须知和用作小技能。如希望通过该较极快录用透过医染上协同权衡，还可以再进一步该网站其网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp跨平台透过最新查找。该跨平台可以查找最新摘录，其中的的研究证词（research evidence）工具箱可以包括完整的证词档案。而权衡辅助（decision aids）工具箱可以帮助症状越来越极快越来越容易的理解其不应该停用类固醇所导致的后果和想得到，缩减医染上交谈生产成本，使在诊疗诊间或病房床旁实现肝炎处方的医染上协同权衡成为似乎。

4、如何看成血浆血红素和皮质醇掌控 该较极快录用和近年来多项药理学系统化最新中的所改用的“基于孔径后果的权衡方式也”中的，血浆血红素和皮质醇监测导致的帮助极为有限。在该较极快录用中的，皮质醇掌控不失望仅作为心肾脏结核病的生命危险主因之一，不应用于于界定无典范慢性病及慢性肺脏病症状的孔径后果分类。那么，血浆血红素和皮质醇掌控不应该就不重要了呢？这个缺陷要从两方面回答。 一方面，血浆血红素“达标”（或称达到概念化掌控目标）作为肝炎疗程方案权衡依据的威信似乎被要强化了。血浆血红素近年来已成为肝炎管理制度中的最稳定反不应皮质醇长期掌控的重要替代终点（surrogate outcome）。但替代终点仍然不是症状重要的终点（patient-important outcome，PIO），仅当考虑到PIO才将都会为了让替代终点透过药理学权衡。随着大量肝炎高血压拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子低剂量已有大量PIO的证词，且并很难断定血浆血红素或其他掌控测试方法对其存有相当多是在影响。因此，目前为止所改用的“基于孔径后果”的疗程方式而在循证自然科学上相对于基于血浆血红素的权衡越来越为可靠。如果从发展史的眼光看成肝炎的监测测试方法，从过去的脏糖、空腹皮质醇到现在的血浆血红素，其药理学意义均较超强阶段性。这些替代终点的经济效益本身是自然科学研究根据其与PIO的方面性突显的，而随着人类对自然科学和遗传学认识的促使加深，这些替代测试方法将促使给定，直到PIO可以直接特指导药理学权衡。药理学眼科医生和症状不应随时注意到2型号肝炎的疗程目标是通过传染病并发症改善症状的孤独低质量，加长症状寿命，皮质醇掌控本身仅是一种手段，而并非2型号肝炎的疗程目标。 另一方面，PIO为举例来说的药理学权衡目前为止为止可以让血浆血红素退出政治舞台吗？答案只不过不应该定的。本较极快录用中的，仅权衡到高血压、脑血管、败血症和肺脏等替代终点，而并很难权衡到肝炎的神经损害、眼底损害、肝炎方面接种和肝炎的急性并发症。这些肝炎并发症的防治并非不重要，但仍考虑到一些PIO举例来说的证词，而在该较极快录用中的无法质现。权衡到慢性病及慢性肺脏病为肝炎最重要的结核病负担来源不明，在根据该较极快录用停用或不停用SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子低剂量后，仍需检查血浆血红素和皮质醇掌控情形，并简介其他药理学系统化最新不应该停用其他降糖类固醇或十二特指肠岛素。 5、其他处方须知 较极快录用还介绍了其他系统化全面性（practice issue）。例如，用作SGLT-2抗病毒时可权衡多饮水，以不必要口干和传染病脱水。根据美国食品药品监督管理制度局（FDA）审批规定，恩格列净不运不应用于于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的症状，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不运不应用于于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的症状。如症状已有肾脏功能衰竭或已在接受静脉注射则不不应继续用作SGLT-2抗病毒。GLP-1细胞因子低剂量不应肯定在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子低剂量单独用作均不引起低皮质醇，但如与其他存有低皮质醇后果的类固醇（如十二特指肠岛素或磺脲类）联用时似乎都会有低皮质醇后果。因此，在皮质醇达标或接近达标的2型号肝炎症状中的停用两种类固醇之一，则不应肯定将有潜在低皮质醇后果类固醇的剂量提高20%~50%，或转化为相对低超强度的疗程。 6、阐述 SGLT-2抗病毒和GLP-1细胞因子低剂量可以有效增加2型号肝炎症状的慢性病及慢性肺脏病后果，但也存有潜在的后果和处方负担。药理学眼科医生不应更再进一步权衡症状的实际情形及合理偏好，协同制订符合症状的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1细胞因子低剂量疗程2型号肝炎的药理学系统化最新》BMJ较极快录用为法制医科眼科医生在药理学系统化中的选用这两种类固醇包括简介，并可作为医染上协同权衡的辅助工具箱。

专家详述

李舍予，自然科学博士，武汉大学伊万基夫齐公立医院遗传性代谢科系主任，硕士研究生恩师。四川学术和核心技术带头人后备人选（第十三批），武汉大学伊万基夫齐公立医院中的国循证自然科学中的心循证评价与较极快最新实验室常委/中的国MAGIC中的心执行特指导工作，中的华肝炎该学都会成年人与肝炎学组主任，四川传染病自然科该学都会遗传性代谢性结核病预防支部常委主任，四川自然科该学都会心身自然科学专委都会主任，四川医师总都会遗传性代谢科医师支部秘书，四川医促都会肝脏及甲状旁腺结核病专委都会常务主任，四川医促都会肝炎及代谢性结核病专委都会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文文摘编委，《中的国医科自然科学》杂志大学生编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的文文摘审稿人。主持发展中国家自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或无线电通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外文摘发表论文数十篇，曾作为药理学主席牵头制订的国际肝炎药理学系统化最新。

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编辑 | 张小龙